Управление себестоимостью в медицине: почему «учёт услуг» не работает и как собрать управляемую модель

Тема себестоимости в медицинском бизнесе обманчиво похожа на классический управленческий учёт. Кажется, что достаточно взять выручку из МИС, вычесть расходники и часть фонда оплаты труда — и мы получим понятную маржу по врачам, услугам или отделениям.

На практике эта логика быстро ломается. «Прибыльные» направления не приносят денег. Загруженные врачи не дают ожидаемой прибыли. Убыточные пациенты внезапно выглядят маржинальными.

Проблема в том, что медицина — это не набор транзакций. Это производство ценности через сценарий лечения. И себестоимость возникает не на чеке, а в пересечении клинического сценария, загрузки мощности и структуры действий персонала.

Пока модель не отражает эту архитектуру, она остаётся бухгалтерской, а не управленческой.

Иллюзия транзакционного контроля

Транзакционный взгляд фиксирует то, что легко логируется: услуга оказана, чек сформирован, врач указан, деньги получены. Но экономически значимые явления остаются за кадром.

Стоимость помещения и инфраструктуры продолжает «течь» каждый час, независимо от наличия пациента. Часть клинической и коммерческой логики находится вне одного визита — для многих нозологий экономика имеет смысл только на уровне завершённого случая. Значительный объём работы — подготовка, коммуникации, согласования, постсопровождение — не попадает в транзакции. Косвенные затраты административного контура и поддерживающих процессов редко атрибутируются честно.

В результате транзакционная модель системно оптимистична. Она переоценивает маржинальность и недооценивает влияние структуры потока и загрузки. Управленческие решения сводятся к объёму оказанных услуг, а не к архитектуре производства ценности.

Главный конфликт зрелой клиники

Когда клиника взрослеет, возникает естественное желание «посчитать всё правильно». Начинают учитывать activity, кресло-часы, планы лечения, сервисные элементы, точки контакта пациента.

Каждый слой полезен. Проблема в том, что это разные измерения. Если их объединить без архитектуры, модель становится избыточной. Данные собираются формально, регламенты не исполняются, команда перестаёт верить цифрам.

В этот момент вопрос стоит не о точности расчёта, а о минимально достаточной сложности. Модель должна быть управляемой и воспроизводимой. Это решение уровня архитектуры: что является объектом учёта, какие драйверы затрат признаются, где границы детализации.

Настоящий драйвер себестоимости — не расходники, а мощность

В большинстве клиник себестоимость интуитивно связывают с расходниками и частью ФОТ «на услугу». Но ключевой экономический фактор — стоимость мощности и её недозагрузка.

Под мощностью понимается не только кресло или кабинет, а весь производственный контур: врач-часы, кабинет-часы, оборудование, поддерживающий персонал. Эти затраты либо фиксированы, либо квазипостоянны. Они возникают независимо от потока пациентов.

Без учёта стоимости простаивающей мощности любая модель будет искажать реальность. Клиника может выглядеть маржинальной по услугам — и одновременно испытывать кассовое напряжение.

Как только слой capacity включается в модель, расписание и загрузка превращаются в экономический инструмент. Это уже не операционка, а рычаг прибыли.

Процессное картирование как инструмент разметки ресурсов

Карта процессов нужна не для эстетики и не для галочки в автоматизации. Её задача — разметить ресурсную интенсивность операций.

Формальные нотации дают структуру, но для управления себестоимостью требуется дополнительный слой: кто выполняет операцию, сколько времени она занимает, какие ресурсы потребляет, какой контур поддержки обязателен.

Это мост к корректной аллокации затрат. Без этого ABC становится декларацией.

ABC в медицине и его границы

Activity-Based Costing органичен для медицины, потому что клинический сценарий — это последовательность действий. Он позволяет увидеть, какие activity формируют себестоимость и где возникают перекосы.

Однако чрезмерная детализация убивает модель. Если разметить сотни действий, система перестаёт жить: данные начинают «рисовать», сотрудники саботируют учёт, управленческие решения тонут в гранулярности.

Практика показывает, что зона управляемости для большинства клиник — несколько десятков activity. Грубая, но регулярная модель даёт больше пользы, чем идеальная, но невоспроизводимая.

Lean и его слепая зона

Lean-подход через потоки ценности эффективен там, где требуется скорость и стандартизация. Он быстро выявляет потери и узкие места.

Но в медицине значительная часть ценности связана не только с протоколом, а с доверием, объяснением, эмпатией и временем принятия решения. В поточном учёте это легко классифицируется как «непроизводительное время», хотя именно оно может быть драйвером конверсии в план лечения и долгосрочной выручки.

Поэтому Lean силён в стандартизируемых сегментах и слабее в сложных сценариях с высокой вариативностью пациента.

Себестоимость как стратегический инструмент

Самый зрелый уровень — интеграция экономики и опыта пациента. Когда стоимость activity сопоставляется с точками контакта и их значимостью, себестоимость перестаёт быть темой экономии и становится темой приоритизации ценности.

Тогда можно различать зоны, где оптимизация допустима, и зоны, где механическое сокращение затрат разрушает доверие и снижает LTV.

Ортогональный слой мощности

Даже корректная activity-модель будет системно искажена, если не учитывать недозагрузку мощности. Плановая доступность ресурса и фактическая загрузка должны быть зафиксированы как отдельный экономический слой.

Недозагрузка — это не «операционная проблема», а прямой финансовый фактор. Именно он определяет решения о графике, сменах, структуре услуг и управлении сезонностью.

Разные цели — разные модели

Клиника редко формулирует, зачем ей считать себестоимость. Между тем цели различаются принципиально. Контроль маржи, управление загрузкой, ценообразование, сервисная дифференциация — требуют разных акцентов в модели.

Если цель — прибыльность, объектом учёта становится завершённый случай. Если цель — загрузка, в центре стоит слой мощности. Если цель — сервис, необходима связка экономики и patient journey.

Архитектура модели должна поддерживать управленческую функцию, а не стремиться к универсальной «правильности».

Минимально достаточная архитектура

Жизнеспособная модель обычно опирается на три слоя затрат: прямые переменные, трудовые переменные и мощность. Объектом учёта становится не услуга, а клинический эпизод. Количество activity ограничивается уровнем управляемости. Потоки ценности фиксируются как контур управления скоростью и узкими местами.

Такой подход позволяет удержать сложность в границах и при этом видеть реальную экономику.

Вместо заключения

Себестоимость в медицине — это не бухгалтерия. Это способ соединить клинический сценарий, загрузку мощности, структуру действий и опыт пациента в одной управленческой модели.

Когда клиника считает «по чекам», она управляет иллюзией. Когда она проектирует архитектуру себестоимости — она начинает управлять прибылью и ценностью одновременно.